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이용안내

madi SHOULDER HOSPITAL

증명서 발급 안내

Home 이용안내 증명서 발급 안내
의료법 개정관련 의무기록 사본발급 신청시 구비서류 변경안내(근거 : 의료법 제12조, 시행규칙 제13조의 3)
마디병원에서는 환자의 개인정보 보호 강화를 위해 의료법 시행규칙이 정한 변경된 구비서류만을 수용하오니, 내원 전 반드시 확인바랍니다.
동의서 및 위임장은 자필서명만 가능합니다.(도장X)
구비서류 미지참시 서류 발급이 불가능합니다.

진료기록 열람 및 제증명서 발급 구비서류

환자가 동의한 경우

진료기록 열람 및 제증명서 발급 구비서류(환자가 동의한 경우)
신청자 환자의 나이 구비서류 권리주체
환자본인 환자 만 17세 이상
(주민등록증 발급자)
  • - 환자 본인의 신분증 또는 사본
  • - 의무기록열람복사신청서(본인 작성)
환자본인
환자 만 14세 이상 ~
만17세 미만
(주민등록 미발급자)
  • - 학생증,여권(또는 사본) 또는 가족관계증명서 및 주민등록등초본(주민등록번호 전체확인 가능한 서류)
  • - 의무기록열람복사신청서(본인 작성)
환자본인
환자 만 14세 미만
(의사능력 있는 자)
  • - 학생증,여권(또는 사본) 또는 가족관계증명서 및 주민등록등초본 (주민등록번호 전체확인 가능한 서류)
  • - 의무기록열람복사신청서(본인 작성)
환자본인

환자친족

배우자 직계존속
(부모, 조부모)
직계비속 (자, 손자)
배우자의 직계존속
(시부모, 장인, 장모)

환자 만 17세 이상
(주민등록증 발급자)
  • - 환자 본인의 신분증 또는 사본
  • - 신청자의 신분증 또는 사본
  • - 환자 자필 서명한 동의서 가족관계증명서 및 주민등록등초본
  • - 의무기록열람복사신청서(신청자 작성)
환자본인
환자 만14세 이상 ~
만17세 미만
(주민등록 미발급자)
  • - 환자 본인의 학생증 ,여권(또는 사본) 등
  • - 신청자의 신분증 또는 사본
  • - 환자 자필 서명한 동의서
  • - 가족관계증명서 및 주민등록등초본
  • - 의무기록열람복사신청서(신청자 작성)
환자본인
환자 만 14세 미만
(법정 대리인만 가능)
  • - 환자의 법정대리인임을 확인할 수 있는 서류 (가족관계증명서 및 주민등록등초본 등)
  • - 환자의 법정대리인 신분증 또는 사본
  • - 의무기록열람복사신청서(법정대리인 작성)
  • - 환자의 법정대리인이외는 제3자인 환자 대리인으로 봐야 함.
환자
법정대리인

환자 대리인

친족 외 환자 지정인
형제, 자매
사위, 며느리
삼촌, 이모, 고모
친구, 지인
보험회사

환자 만 17세 이상
(주민등록증 발급자)
  • - 환자 본인의 신분증 또는 사본
  • - 신청자의 신분증 또는 사본
  • - 환자 자필 서명한 동의서
  • - 환자 자필 서명한 위임장
  • - 의무기록열람복사신청서(신청자 작성)
환자본인
환자 만17세 미만
(주민등록 미발급자)
  • - 환자의 법정대리인 신분증 또는 사본
  • - 신청자의 신분증 또는 사본
  • - 환자의 법정대리인이 자필 서명한 동의서
  • - 환자의 법정대리인이 자필 서명한 위임장
  • - 환자의 법정대리인임을 확인할 수 있는 서류 (가족관계증명서 및 주민등록등초본 등)
  • - 의무기록열람복사신청서(신청자 작성)
환자
법정대리인

※ 주민등록등초본, 가족관계증명서, 동의서, 위임장 등의 서류는 원본이어야 합니다.

※ 신분증 또는 신분증 사본은 반드시 사진이 있는 것이어야 함.

※ 만14세 이상 만 17세 미만으로 주민등록증이 미발급된 경우는 환자 본인의 학생증, 여권, 가족관계증명서 및 주민등록등초본 등을 통해 본인확인 할 수 있는 서류를 지참.

※ 가족관계증명서 및 주민등록등초본 등 친족관계를 확인할 수 있는 서류는 환자본인과 신청인의 관계가 직접 명시된 것이어야 함(신청일로부터 3개월이내 발급된 원본서류).

※ 동의서 및 위임장의 자필 서명은 도장 및 지장은 인정되지 않음.

※ 동의서에는 사본발급 받는 범위(의료기관 명칭, 진료기간, 열람 및 사본을 발급 사유)를 구체적으로 명기하도록 하여야 함.

환자의 동의를 받을 수 없는 경우

진료기록 열람 및 제증명서 발급 구비서류(환자의 동의를 받을 수 없는 경우)
구분 구비서류
환자가 사망한 경우
  • - 기록열람이나 사본발급을 요청하는 자의 신분증 사본
  • - 가족관계증명서 및 주민등록등초본 등 친족관계를 확인할 수 있는 서류
  • - 가족관계증명서, 제적등본, 사망진단서 등 사망사실을 확인할 수 있는 서류
  • - 복위임의 경우는 친족이 자필 서명한 동의서, 위임장 추가 제출
환자가 의식불명 또는의식불명은 아니지만 중증의 질환ㆍ부상으로 자필 서명을 할 수 없는 경우
  • - 기록열람이나 사본발급을 요청하는 자의 신분증 사본
  • - 가족관계증명서 및 주민등록등초본 등 친족관계를 확인할 수 있는 서류
  • - 환자가 의식불명 또는 중증의 질환ㆍ부상으로 자필 서명을 할 수 없음을 확인할 수 있는 진단서
환자가 행방불명인 경우
  • - 기록열람이나 사본발급을 요청하는 자의 신분증 사본
  • - 가족관계증명서 및 주민등록등초본 등 친족관계를 확인할 수 있는 서류
  • - 주민등록등초본, 법원의 실종선고 결정문 사본 등 행방불명 사실을 확인할 수 있는 서류
환자가 의사무능력자인 경우
  • - 기록열람이나 사본발급을 요청하는 자의 신분증 사본
  • - 가족관계증명서 및 주민등록등초본 등 친족관계를 확인할 수 있는 서류
  • - 법원의 금치산선고 결정문 사본 또는 의사무능력자임을 증명하는 정신과 전문의 진단서